28/02/2018

Les objectifs inconciliables d’une assurance-maladie obligatoire

L’étalage au grand jour des revenus de quelques pontes de la médecine a au moins le mérite, hormis le voyeurisme, de mettre en évidence les travers de notre système d’assurance-maladie. Radiologues et chirurgiens à plus d’un million ne font en effet rien d’autre qu’appliquer une tarification (le TARMED) qui est un peu au secteur de la santé ce que les prix garantis étaient naguère – et sont encore dans certains cas – à l’agriculture, et conduit mécaniquement à la surproduction.


Pourquoi cet échec du dispositif central de la LAMal, dont l’un des objectifs essentiels était pourtant de parvenir à contenir la hausse des coûts ? Ce dont souffre le régime de l’assurance-maladie obligatoire (comme, à certains égards, celui de la prévoyance professionnelle dans un autre registre des assurances sociales), c’est la multiplicité des buts visés. Or il a été démontré depuis longtemps en économie qu’un même instrument ne permet pas d’atteindre simultanément plusieurs objectifs. On ne peut en l’occurrence rendre un mécanisme d’assurance obligatoire à la fois efficace en termes de coûts, équitable au sens d’une meilleure solidarité et garant d’un niveau élevé de soins pour tous.

De tels objectifs ne sont pas seulement multiples, ils sont en plus contradictoires. Garantir à tous l’accès aux techniques médicales les plus sophistiquées (et donc les plus coûteuses) dans le cadre de l’assurance de base n’est pas conciliable avec l’objectif d’économicité. Renforcer la solidarité entre jeunes et vieux, biens portants et malades, pourrait être le propre d’une caisse-maladie unique, mais difficilement celui d’une multitude de caisses amenées par le jeu (souhaité) de la concurrence à une coûteuse chasse aux bons risques maladroitement neutralisée par des mécanismes compensatoires. Enfin, le versement de subsides destinés à amortir l’impact de la hausse des primes d’assurance sur le revenu disponible d’un nombre croissant de ménages entre en collision frontale avec l’objectif de maîtrise des coûts. Ce n’est pas en baissant les prix que l’on freine la demande.

Dans un pays riche et développé, il est parfaitement normal que la part des dépenses de santé dans le produit intérieur brut tende à s’accroître. Ce qui l’est moins, c’est que le seul coût d’une assurance-maladie obligatoire augmente aussi rapidement (les primes d’assurance par tête ont plus que doublé depuis l’entrée en vigueur de la LAMal en 1996). Il était irréaliste de s’attendre à ce qu’un régime offrant une garantie quasi illimitée de revenu aux prestataires de soins, alliée à une liberté de consommer pratiquement complète pour l’assuré, ne s’accompagne pas d’une explosion des primes.

Soyons-en sûrs : les correctifs devront passer tôt ou tard par une réduction du catalogue des prestations assurées et par la suppression de ce qui constitue pratiquement une garantie de revenu pour les prestataires de soins implicite à ce qu’on appelle, par un doux euphémisme, le «libre choix du médecin», savoir l’obligation faite aux caisses-maladie de rembourser, dans la limite des prestations assurées, toutes les notes d’honoraires de tous les médecins. Et peut-être en viendra-t-on un jour, par souci de transparence, à l’instauration d’une caisse unique, comme il en existe déjà une, à la satisfaction générale, dans le secteur de l’assurance-accidents obligatoire.

 

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